郵送申し込みについて

お申込み時の注意事項

こちらをご確認いただき、ご同意いただけましたら書類申込書「書類申請の同意」欄にチェックをご記入ください。

お申込み方法

下記書類をご用意ください。

　※「書類申込書」、「書類引換書」、「郵送申込み用チェックリスト」、「委任状」はダウンロードいただき

ご使用ください。「書類申込書」は記入例をご参照ください。

申込者

ご用意いただくもの

患者さんご本人

郵送での受け取り

窓口での受け取り

　・依頼書類(証明書等) ※1
　・本人確認書類コピー
　・書類申込書(郵送用）
　・郵送申込み用チェックリスト

患者さんご本人以外

　・依頼書類(証明書等) ※1
　・申請者の本人確認書類コピー
　・書類申込書(郵送用）
　・郵送申込み用チェックリスト
　・委任状 ※3

※1 当院はニッセイテクノロジー株式会社の文書作成支援ソフトMEDI-Papyrusを使用しています。指定用紙は

システムより印字して作成していますので、ご郵送いただいた指定用紙は用紙番号の確認のために使用します。

※2 窓口交付希望の場合は交付時にご持参ください。

※3 故人の書類をお申込みになる場合は、故人との関係が確認できる戸籍謄本（写し可）をご準備ください。

必要書類をご準備いただき、下記までご送付ください。

　〒633-0054
　奈良県桜井市大字阿部323
　社会福祉法人　恩賜財団　済生会中和病院　書類窓口　行

書類窓口での交付をご希望の場合はこちらをご確認ください。

お受け取り方法・料金

書類完成後に当院より請求書（文書料および郵送料）を郵送申込み用チェックリストのご住所へ送付

しますので、期日までにお支払いください。入金確認後に、レターパックで完成書類を送付します。

郵送料としてレターパック代をご負担いただいております。振込手数料も患者様のご負担となりますので

あらかじめご了承ください。